Arbejdsskade -

Briller/Kontaktlinser

Om dig

Skadeoplysninger

Tilskadekomnes fulde navn
Tilskadekomnes adresse
Tilskadekomnes CPR-nr.
Tilskadekomnes mobilnummer
Tilskadekomnes e-mail
Tilskadekomnes stilling
Er tilskadekomne i familie med arbejdsgiver?
Er tilskadekomne ansat hos anmelderen?
MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Tidspunkt
:
Havde tilskadekomne brillerne på, da skaden skete?
Hvori bestod skaden?
Er skadekomne medlem af Sygeforsikring Danmark?
Ønskes erstatningsbeløbet overført til din Nemkonto?
Maks. filstørrelse: 1 GB.

Samtykke

Samtykke(Påkrævet)