Har du brug for en låne bil?

Benyt vores fordelsværksteder og få en lånebil i reparationsperioden.

Kontakt vores skadesafdeling:

Tlf. 55 75 09 99 eller

send en email

Landbrug - Skade med modpart

Denne anmeldelse udfylder du, hvis du har haft et uheld, hvor der er en modpart - dvs. en anden billist, cyklist eller fodgænger.

Om dig

Om køretøjet

Leaset
Indgår bilen i et momsregnskab?

Om fører

Om skaden

MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Tidspunkt
:
Oplys gadenavn og by
Er der optaget politirapport?
Er der udtaget blodprøve/alkoholtest af fører?
Det er vigtigt, at du oplyser om relevante forhold som fx skiltning, vejbanestriber, vigepligtsforhold, placering på vejen o.lign. Ved svingning vil vi gerne vide hvad der svinges imod og ved opbremsning vil vi gerne vide hvorfor der bremses. Vedhæft gerne en skitse over uheldsstedet.

Skade på eget køretøj

Hvor er bilen skadet?

Oplysninger om modparten

Hvor på modpartens bil er der sket skade? Det er vigtigt at du skriver om det er foran, midtpå, eller bag på bilen, og i hvilken side. Du skal forestille dig at du sidder inde i bilen, når du angiver højre/venstre.

Vidner

Personskade

Oplys skadelidtes navn, adresse, postnummer, by, cpr-nummer og e-mail
Er der flere der har fået personskade?

Skade på ting

Hvis der er skade på ting som fx mobiltelefon, briller, cykel, tagbox o.l. i forbindelse med uheldet, skal du skrive det her.

Eventuelt

Vedhæft filer

Slip fil her eller
Maks. filstørrelse: 1 GB.

    Samtykke

    Samtykke(Påkrævet)