Anmeld personskade

Har du været ude for en ulykke, og er du kommet til skade, kan du anmelde din skade her.

Om dig

Om skaden

MM skråstreg DD skråstreg ÅÅÅÅ
Tidspunkt
:
Skete ulykken i din fritid?
Skete ulykken i forbindelse med arbejde for andre?
Vælg venligst én af nedenstående årsager
Har du tidligere haft skader/sygdomme i den legemsdel, der nu er beskadiget?
Slip fil her eller
Maks. filstørrelse: 1 GB.
    Vedhæft dokumentation

    Yderligere oplysninger

    Har du været under behandling på et hospital, hos andre læger, fysioterapeuter, kiropraktorer eller lignende?
    Er der optaget politirapport?
    Var du på ulykkestidspunktet påvirket af spiritus, rusmidler, medicin eller andet?
    Har du ulykkesforsikring i andre selskaber?
    Er du medlem af Sygeforsikring Danmark?

    Samtykke

    Samtykke(Påkrævet)